一、基保报销

1、超限价、超范围、超限额费用：由个人负担

2、起付线：见附件

（1）在门诊就医发生的合规医疗费用中扣除起付标准后再按规定比例报销。

（2）同时患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员，起付标准按所患病种就高的原则计算，按最高的病种扣取，不重复扣。

3、报销比例：医保报销50%，个人支付50%。其中，器官移植抗排异治疗、肾透析的报销比例分别为80%和75%。

4、支付限额：见附件

（1）实行统筹基金年度支付限额。

（2）多病种统筹基金年度支付限额分开单独计算。

（3）门诊特殊慢性病患者在门诊发生的医疗费用列入个人年度统筹基金最高支付限额。

二、大病报销

1、个人自付金额（不含自费费用、起付标准和超限额）累计超过12000元的，超出部分且在年度限额以内按60%（0-5万（含））/70%（5-10万（含））/80%（10万以上）报销。

2、城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、对符合条件的防止返贫监测对象（含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口以及突发严重困难户，统称监测对象）：大病保险起付线为6000元，大病保险报销比例在原基础上提高10%，取消大病保险封顶线。未纳入乡村振兴部门防止返贫监测的脱贫人口：大病保险起付线为6000元，大病保险报销比例在原基础上提高5%，取消大病保险封顶线。

三、医疗救助对象

1、城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童：经基保、大病等报销后剩余合规费用按100%给予救助，年度最高支付限额为4000元。

2、城乡低保对象（重度残疾人）：经基保、大病等报销后剩余合规费用按95%给予救助，年度最高支付限额为3000元。

3、城乡低保对象（其他）：经基保、大病等报销后剩余合规费用按90%给予救助，年度最高支付限额为2000元。

4、患有肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等疾病的医疗救助对象，门诊救助费用与住院医疗救助费用合并计算，并入对应医疗救助对象类别住院年度累计救助最高支付限额。

四、其他：

个人支付费用=总费用-基保报销-大病报销-医疗救助

或个人支付费用=超范围+超限额+超限价+起付标准+统筹自付-大病报销-医疗救助

 

备注：上述内容取自医保文件，如有不详或变动，以文件为准。

 

 医保病案部 2023年6月9日 宣

附件：